Informatie

ma 5 jan.	Het Spectrum

Aanmeldformulier

Lotgenotengroep

Lotgenotengroep NAH (niet aangeboren hersenletsel) 2026

Velden met een * zijn verplicht.

Deelnemer

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man

Vrouw

E-mailadres *

Adres (Straat + huisnummer) *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Opmerkingen

Betalingswijze

Akkoord automatische incasso *

Hierbij machtig ik MET Heemskerk de activiteitenbijdrage van mijn rekening af te schrijven. Activiteiten met meer dan 20 bijeenkomsten worden in twee termijnen afgeschreven.

IBAN nummer *

Naam rekeninghouder *

E-mailadres ten behoeve van de factuur (indien afwijkend van het correspondentie e-mailadres)

Akkoord

Ik geef hierbij toestemming voor offline en online gebruik van foto's en beelden door MET Heemskerk. *

Nee

Algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacy beleid van MET Heemskerk.

Voor meer informatie kun je contact opnemen met MET Heemskerk via 088 - 88 76 800 of cursusbureau@metheemskerk.nl.

Bezig met laden...

Fout

Afgebroken

Lotgenotengroep